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Attività cliniche

Endocrinologia Piede Diabetico

Medico Endocrinologo: Dr. R. De Giglio

IL PIEDE DIABETICO

Il numero di persone affette da diabete nel mondo sta crescendo vertiginosamente tanto da parlare di pandemia come accade quando un virus si diffonde in tutti i paesi. Le stime circa il numero dei pazienti coinvolti viene aggiornato e corretto secondo i dati in continua crescita. Un organismo internazionale come la Federazione Internazionale Diabete (IDF) nel 2003 stimava 194 milioni di persone colpite, mentre nel 2030 si raggiungerà la cifra di 366 milioni di persone in tutto il mondo.
In Italia circa il 5% della popolazione, cioè 3 milioni di persone, ha il diabete, ma esiste un altro 2,5% (quindi circa 1 milione e mezzo) che non sa di averlo, ma vive con valori glicemici che sono da considerarsi al di sopra dei limiti di norma.
Per avere un termine di paragone, negli Stati Uniti, dove la popolazione raggiunge i 300 milioni di persone, ben il 7% è affetta da diabete, quindi si parla di 21 milioni di diabetici + 6 milioni di persone con diabete non diagnosticato.
I progressi della cura della malattia diabetica hanno permesso negli ultimi anni un allungamento dell’aspettativa di vita che oramai differisce poco da quella della popolazione non diabetica, mentre i principali problemi oggi sono rappresentati non tanto dalla sopravvivenza, quanto dalla gestione delle complicanze croniche (cardiopatia ischemica, vasculopatia cerebrale e periferica, retinopatia, nefropatia e neuropatia).

Tra queste, la complicanza che comporta il maggior numero dei ricoveri ospedalieri e con i costi più alti, risulta essere quella del “piede diabetico”.
Per piede diabetico s’intende un’alterazione morfologica e funzionale del piede nel paziente affetto da diabete insieme alla concomitante presenza di neuropatia e/o arteriopatia.
Per semplificare si può dire che si tratta di una lesione interessante il piede, spesso causata da microtraumi, scarsamente tendente alla guarigione, in presenza di altre complicanze come la riduzione o l’assenza della sensibilità periferica (dovuta alla neuropatia: piede neuropatico) e/o la presenza di scarso flusso di sangue agli arti inferiori (dovuta all’arteriopatia: piede ischemico). Quando entrambe le complicanze sono presenti si parla di piede neuroischemico.
In presenza di queste condizioni un’ulcera aperta più facilmente sviluppa l’infezione che rapidamente può portare alla condizione di maggiore gravità.
Un altro dato importante e significativo ci dice che circa il 15–20% dei diabetici andrà incontro nel corso della sua vita a un’ulcera del piede che richiede prestazioni e cure mediche.
Il problema più rilevante legato ad un’ulcera del piede nei diabetici è il rischio di un’amputazione dell’arto (al di sotto o al di sopra del ginocchio) definita amputazione maggiore: la causa più frequente dopo quella traumatica è la malattia diabetica.
La stretta correlazione tra ulcera ed amputazione deriva da un altro importante dato statistico: su 100 diabetici amputati ben 84 hanno avuto un’ulcera del piede che si è aggravata nel tempo e che è stata responsabile dell’evento demolitivo finale.
Pertanto è facile capire come e dove si debba agire per ridurre il numero di amputati: prestare la massima attenzione e utilizzare tutti gli sforzi necessari al fine di curare e guarire l’ulcera del piede per evitare il progressivo deterioramento.
Negli ultimi 20 anni è cresciuta enormemente la sensibilità e la cultura intorno a questo problema sia nel mondo che in Italia. Sono così nati Centri specializzati che hanno innanzitutto riconosciuto la fondamentale importanza di un approccio multidisciplinare per affrontare nelle condizioni più idonee ciò che potremmo definire la punta di un iceberg.
Nella maggior parte dei casi quando esplode il problema localizzato al piede, esistono già altre condizioni sistemiche : la neuropatia è presente da anni responsabile di altri disturbi come malesseri al cambio di posizione (ipotensione ortostatica) oppure presenza di alterazioni gastrointestinali (diarrea diabetica) o ancora è responsabile di aritmie cardiache; oppure la compromissione del distretto circolatorio si è già presentata con precedenti eventi di rilievo: infarto, ictus, insufficienza renale cronica severa, riduzione del visus fino alla cecità.

Solo nei Centri specializzati è possibile un corretto inquadramento. Spesso la presenza di una lesione sul margine ungueale del primo dito può nascondere un’arteriopatia obliterante degli arti inferiori così grave che senza intervento appropriato può concludersi con l’amputazione sopra il ginocchio e se non viene prestata sufficiente attenzione la medesima fine può riguardare anche l’arto controlaterale entro i due anni successivi.
In presenza di un’arteriopatia obliterante periferica la sola modalità efficace a ripristinare un adeguato flusso di sangue al piede è la rivascolarizzazione che si ottiene con angioplastica (procedura che per mezzo di una sonda dotata di palloncino gonfiabile all’estremità sfrutta la possibilità di disostruire il lume del vaso entrando dall’arteria femorale a livello inguinale) o con by-pass saltando il segmento di arteria occlusa e ricongiungendosi con il tratto a valle pervio.

La complessità dei quadri clinici richiede un’esperienza ultraspecialistica per il corretto inquadramento e trattamento, senza i quali il paziente rischia di essere spostato da un reparto all’altro in assenza di una guida sicura capace di accompagnarlo nel delicato e tortuoso cammino. Dopo la guarigione spesso esiste la necessità di una riabilitazione al passo e soprattutto una corretta indicazione nell’uso di plantari e calzature idonee ad evitare la recidiva, che rimane spesso dietro l’angolo. Il follow up in ambulatorio e la capacità d’intervenire precocemente rimangono le priorità del dopo. Tutte queste necessità hanno fatto nascere in quest’ultimo ventennio lo specialista del piede diabetico impegnato totalmente nella cura di questa severa complicanza.